報告書番号

Y08029

タイトル（和文）

発電所におけるエラーマネジメントプロセスの構築－全体像と導入ステップの検討－

タイトル（英文）

Establishing error management process for power plants: A study on entire picture of the process and introduction stages

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

トラブルを引き起こす可能性のあるヒューマンファクターの問題を事業所が自ら積極的に洗い出し、実効性のある措置をとるためのプロセスの概念を検討した。まず、ヒューマンファクター事象の分析をCheck段階に位置づけて、発電所レベルでPDCAを回しながらヒューマンエラー防止を目指す仕組みである「ヒューマンファクター事象情報を基にしたエラーマネジメントプロセス」を具体化した。次に、Check段階を補完するものとして、ヒューマンファクター事象発生に潜在的に影響する可能性のある、ヒューマンエラー防止活動の実施上の問題点の把握、及び、不安全行動・不安全状態の特定の手順を整理した。これらを併せて、エラーマネジメントプロセスを提案した。さらに、提案したプロセスを発電所に導入する場合のステップとして、既存のヒューマンエラー防止に関する仕組み･活動の実施状況を上記プロセスと比較した上で、不足している部分を段階的に補うという考え方を示した。

概要 （英文）

The purpose of this study is to establish a management process for a power plant to positively find out actual and/or potential problems that may possibility cause a serious human factor event, and to take effective measures.
Firstly, detail steps for error management process utilizing human factor event data has been examined through an application at a plant. Secondly, basic steps for evaluating the degree of execution, enhancement and usefulness of each human performance activity and for identifying unsafe acts and uneasy human performance states were established based on literature searching and our experiences on plant evaluation. Finally, an entire picture of error management process was proposed by unifying the steps studied above. In addition, as stages for introducing and establishing the above proposed error management process into a power plant, a basic idea of supplementing an insufficient part of the process with a phased approach after comparing the above proposed management process and the existing human performance activities at the plant was introduced.

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