報告書番号

Y05010

タイトル（和文）

トラブル未然防止に向けたヒューマンファクター事象の傾向分析 -分析手法と結果の活用法の検討-

タイトル（英文）

A trend analysis of human error events for proactive prevention of accidents - Methodology development and effective utilization -

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

本報告では、事業所において共有化されているヒューマンファクター事象データを事故の未然防止に向けて分析・活用する方法を紹介している。まず、分析対象行為と背後要因の関係を示すモデルを再整理し、電中研HFCが開発したヒューマンファクター事象分析手法の手順を見直した。次に、個々のヒューマンファクター事象に対し上記分析手順により特定される分析対象行為とその背後要因のデータを蓄積したものに対して、傾向分析をすることにより、複数のヒューマンファクター事象に共通する特徴を特定する方法を明らかにした。さらに、傾向分析結果の活用法として、ヒューマンファクター教育用教材への展開、エラー防止用チェックポイントへの展開、および事業所の全階層でエラー防止に取組むことを狙いとしたエラーマネジメントプロセスへの展開を提案した。

概要 （英文）

This paper described methods for analyzing human error events that has been accumulated in the individual plant and for utilizing the result to prevent accidents proactively. Firstly, a categorization framework of trigger action and causal factors of human error events were reexamined, and the procedure to analyze human error events was reviewed based on the framework. Secondly, a method for identifying the common characteristics of trigger action data and of causal factor data accumulated by analyzing human error events was clarified. In addition, to utilize the results of trend analysis effectively, methods to develop teaching material for safety education, to develop the checkpoints for the error prevention and to introduce an error management process for strategic error prevention were proposed.

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