報告書番号

Y04002

タイトル（和文）

2003年北米大停電に関するヒューマンファクター的分析

タイトル（英文）

An Analysis on Human Factor Issues in 2003 Blackout of North America

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

2003年8月14日、米国の中西部と北東部の大部分とカナダオンタリオ州で大停電が発生した。電中研では、J-HPES手法を用いて、ヒューマンファクターの観点からこの事故を分析した。分析に際しては、組織要因を含む背後要因分類枠組みを適用した。事故の引き金となったのは運転員の対応の遅れであったが、その背後には重要な監視装置の故障が大きく係わっていることが明らかになった。さらに、このようなインタフェースの問題の背後には日常管理や企業風土の問題が特定できた。このような背後要因を集約した結果に基づき、以下の教訓が抽出された：(1)異常時コミュニケーションの潤滑化、(2)従業員の危機意識、感受性の向上、(3)監視装置の整備、(4)組織としての安全文化の醸成。

概要 （英文）

On August 14, 2003, large portions of the Midwest and Northeast United States and Ontario, Canada, experienced an electric power blackout. CRIEPI conducted detailed analysis of this accident from the viewpoint of human factors using J-HPES as an analysis method. In order to support causal analysis of J-HPES, a categorization framework of background factors including organizational factors was applied. Although delay in taking action of operators became the trigger of this accident, it turned out that the failures of critical monitoring tools had significantly contributed to it. Moreover, the problems of daily management and company climate were identified at the root of such problems concerning interface. Based on summarized causal factors of this accident, following lessons learned were identified： (1) facilitate communication in emergency situation, (2) enhance questioning attitude and sensibility of personnel, (3) prepare and maintain monitoring tools appropriately, (4) enhance safety culture of the organization.

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