報告書番号

S99003

タイトル（和文）

原子力発電所におけるヒューマンエラー事象の分析 --多変量解析法による発生時期別エラー発生パターンの抽出－-

タイトル（英文）

Detailed Semantic Analyses of Human Error Incidents Occurring at Nuclear Power Plants-Extraction of Periodical Transition of Error Occurrence Patterns by applying Multivariate Analysis-

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

国内の原子力発電所において過去に発生した、法律および通達に基づくすべてのヒューマンエラー（エラー行為）が含まれる事象（エラー事象）193件についてJ-HPESで分析を実施し、データベースに蓄積している。前報告では、このデータベース内のデータに対し、多変量解析法を適用することにより、共通するエラー発生パターンがあること、。また一方で、発生時期によりエラー行為、原因、対策の内容が変化していることが明らかになった。本報告では、各エラー行為について、発生時期によるエラー発生パターンの変遷を取りまとめた。多変量解析法を適用することにより、各エラー行為のエラー発生パターンには、エラー発生時期に依存せずに発生する共通的なパターンと、発生時期毎に特徴的なパターンの２種類があることが示唆された。

概要 （英文）

It is essential for preventing the recurrence of human error incidents to analyze and evaluate them with the emphasis on human factor. Detailed and structured analyses of all incidents at domestic nuclear power plants (NPPs) reported during last 31 years have been conducted based on J-HPES, in which total 193 human error cases are identified. Results obtained by the analyses have been stored into the J-HPES database. In the previous study, by applying multivariate analysis to above case studies, it was suggested that there were several occurrence patterns identified of how errors occur at NPPs. It was also clarified that the causes related to each human error are different depending on age of their occurrence. This paper described the obtained results in respects of periodical transition of human error occurrence patterns. By applying multivariate analysis to the above data, it was suggested there were two types of error occurrence patterns as to each human error type. First type is common occurrence patterns, not depending on the age, and second type is the one influenced by periodical characteristics.

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