報告書番号

S00001

タイトル（和文）

ウラン加工工場臨界事故に関するヒューマンファクター的分析（その2） -臨界事故の組織要因の検討-

タイトル（英文）

An Analysis on Human Factors Issues in Criticality Accident at a Uranium Processing Plant (Part 2) - A study on organizational factors contributing to the accident

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

ウラン溶液の製造が開始された1986年まで遡り、臨界事故の背景を検討した結果、許認可条件を超えるウラン溶液を、代用設備で製造しはじめたことなどの経営者・管理者に関わる組織要因、不適切な工程管理や労務管理などの管理システムに関する組織要因、さらには、決まりを遵守しようとしない組織風土に関する組織要因が明らかになった。つまり、特に、決まりを遵守しなくてもよしとする組織風土の中、経営者・管理者による生産性に偏った組織運営が生まれ、またより現場に近いレベルでは管理システムが形骸化し、その結果、臨界事故を防いでいた深層防護の壁が、約13年間の歳月の中で徐々に崩壊し、臨界事故が発生したと考えられる。また、この事故を教訓として原子力の安全性確保に向けた安全文化の醸成、安全のためのコストの必要性、管理とknow-why教育の重要性、設備設計の重要性が明らかになった。

概要 （英文）

At 10:35 September 30th 1999, a criticality accident occurred in a uranium processing plant in Tokai-mura, Ibaraki prefecture, Japan during a job to make uranium solution. 150 people were exposed to the radiation. One of three workers who have engaged in the job and exposed to a massive dosage of radiation died of multi organ failure on 83 days after the accident, becoming the first such causality in Japan. The authors revealed in the former report (s99001) several latent factors contributing to pouring some 16kg-U into the precipitation tank. It suggests some organizational factors played significant roles in this accident. Therefore, this report discusses organizational factors of this accident and makes some proposals to reestablish nuclear safety. As a result, this accident is heavily contributed by (1) company executives/managers’ biased decision making giving emphasis on productivity or cost-effectiveness, (2) inappropriate process management, labor management and document management and (3) an organizational culture allowing them not to always follow rules. This report also proposes the directions of countermeasures to reestablish nuclear safety.

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