報告書番号

L11301

タイトル（和文）

ヒューマンファクター事象分析充実方策の考案

タイトル（英文）

Devising a Method to Enhance Human Factor Event Analysis

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

ヒューマンファクター事象分析の充実に資するため，まず，どのような事項に留意すべきかといった着眼点を，これまでの事象分析の経験，事象分析および根本原因分析に関する各種の文献をもとに作成した。着眼点の数は，約50を数えるものとなった。
次に，事象分析結果が個々の着眼点に関してどの程度充実したものとなっているかを3段階で評価する基準を考案した。5つの要因関連図を3名の評価者で評価した結果，5つの要因関連図に対する着眼点充実度の評価は，3名で大きくは異なっていない結果となり，分析結果充実度の評価が可能であることを確認した。
最後に，各着眼点の充実度を向上させるための教育教材を作成した。また，教材提示前後における要因関連図の充実度を評価して，教材提示の効果を確認した。

概要 （英文）

Firstly, based on our experiences and literature review on human factor event analysis, viewpoints to enhance human factor event analysis were extracted. The number of viewpoints relevant to each of four stages of analysis (Stage 1: understanding of events, Stage 2: gathering and classifying information on causal factors, Stage 3: causal analysis, Stage 4: proposing countermeasures) summed up to nearly 50.
Next, standards for three-grade evaluation in regard of conformity of individual viewpoint extracted above were devised. Since the evaluation results of three reviewers using above standards for five causal relation charts (results of Stage 3) turned out to be not so varied, it was suggested that it is possible to evaluate quality of an event analysis result using above standards.
Finally, educational materials to improve the degree of conformity of each viewpoint were developed. In addition, the quality of causal relation charts was evaluated before and after providing the educational materials and an effectiveness of these materials was confirmed.

報告者

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