報告書番号

L08

タイトル（和文）

発電所におけるエラーマネジメントプロセスの体系化と継続的改善方策の構築

タイトル（英文）

Error management process for power stations

概要 （図表や脚注は「報告書全文」に掲載しております）

本研究では，行動科学・社会科学の知見，および，発電所での適用を踏まえ，発電所におけるエラーマネジメントプロセスの体系化および継続的改善に係る以下の提案をした。
・エラーマネジメントに求められる4機能｛①ヒューマンエラー防止活動の体系化，②事象情報に基づく問題点の特定・再発防止，③未然防止に向けた良好事例・潜在的問題点の特定，④問題点に基づくヒューマンエラー防止活動の重点化｝と各種施策との関係を明らかにしたエラーマネジメントプロセスの全体像
・要となる施策である「重要事象分析」に不可欠なの「ヒューマンエラーの背後要因モデル」を基盤とした施策の実施手順
・施策の実態を，①充実度，②浸透・定着度，③アウトプット充実度，④プロセスの目的に対する有効性，の観点で評価する方法
・上記方法を用いて上記機能を段階的に補うエラーマネジメントプロセスの導入・展開手順、および、継続的に改善する手順

概要 （英文）

The purpose of this study is to establish "an error management process for a power station" that systematize activities for human error prevention and foster their continuous improvement. The following are proposed by deriving concepts for an error management process from existing knowledge and realizing them through application and evaluation of their effectiveness at one power station: an entire picture of an error management process that facilitate functions requisite for managing human error prevention effectively (i.e. identifying actual and/or potential problems that may possibly cause a serious event, taking effective measures); detail steps for each activity based on a basic framework for human error event analysis (i.e. developing an annual plan for human error prevention, reporting & analyzing incidents & near misses) ; procedures and example of items for identifying gaps between current and desired levels of executions and outputs of each activity; stages for introducing and establishing the above proposed error management process into a power station. By giving shape to above proposals at a power station, systematization and continuous improvement of activities for human error prevention in line with the actual situation of the power station can be expected.

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